Fragebogen für Ihren Online – Termin Fragebogen Klaus Buchinger-Wohlgemuth - Hypnosetherapeut & HeilpraktikerHerzlich willkommen zu Ihrem Erstgespräch mit Klaus Buchinger-Wohlgemuth. Damit wir uns optimal auf Ihren Termin vorbereiten und die gemeinsame Zeit bestmöglich nutzen können, bitten wir Sie, diesen Fragebogen sorgfältig und möglichst vollständig auszufüllen. Nehmen Sie sich dafür bitte einen Moment Zeit und beantworten Sie die Fragen ehrlich und aus dem Gefühl heraus – nicht „richtig“, sondern so, wie es für Sie persönlich stimmig ist. Selbstverständlich werden Ihre Angaben streng vertraulich behandelt und ausschließlich im Rahmen unserer therapeutischen Arbeit verwendet. Je offener und genauer Sie antworten, desto individueller und wirkungsvoller kann Ihr Termin gestaltet werden. Das Ausfüllen des Fragebogens im Vorfeld ist grundsätzlich freiwillig. Spätestens zum Termin in der Praxis gehört er jedoch zur Vorbereitung dazu und wird dort gemeinsam ausgefüllt, sofern er nicht bereits vorab eingereicht wurde. Bei Online-Terminen bitten wir Sie, den Fragebogen im Vorfeld auszufüllen, da er hier eine wichtige Grundlage für das Gespräch bildet. Vielen Dank für Ihre Mitwirkung und Ihr Vertrauen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen. - Step 1 of 2Name *VornameNachnameGeburtsdatum * Leben Menschen es Adresse *Adresse Zeile 1Anschrift ZusatzStadtRegionPostleitzahl--- Wähle country ---AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeschBarbadosBelarusBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivien (Plurinationaler Staat)Bonaire, Sint Eustatius und SabaBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCabo VerdeChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoDeutschlandDominicaDominikanische RepublikDschibutiDänemarkEcuadorEl SalvadorElfenbeinküsteEritreaEstlandEswatini (Königreich)Falklandinseln (Malwinen)FidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFäröerGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIran (Islamische Republik)IrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKaimaninselnKambodschaKamerunKanadaKasachstanKatarKeniaKirgisistanKiribatiKokosinseln (Keelinginseln)KolumbienKomorenKongo (Demokratische Republik)Kongo (Republik)Korea (Demokratische Volksrepublik)Korea (Republik)KosovoKroatienKubaKuwaitLaos (Demokratische Volksrepublik)LesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshallinselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldau (Republik)MonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonien (Republik)NorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina (Staat)PanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRusslandRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlowakeiSlowenienSomaliaSpanienSpitzbergen und Jan MayenSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Martin (französisch)St. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSyrien (Arabische Republik)São Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdsudanTadschikistanTaiwan, Republik ChinaTansania (Vereinigte Republik)ThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechienTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiUSAUgandaUkraineUngarnUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadt (Staat)Venezuela (Bolivarische Republik)Vereinigte Arabische EmirateVereinigtes Königreich von Großbritannien und NordirlandVietnamWallis und FutunaWeihnachtsinselWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorialguineaÄthiopienÅlandinselnÖsterreichLandE-Mail-Adresse *Telefonnummer *Beruf *Familienstand *Kinder *Spezielle Informationen zur FamilieWie sind Sie auf mich aufmerksam geworden? *Haben Sie Erfahrung mit Hypnose? *JaNeinWenn Ja, warum und was wurde gemacht?Sind Sie oder waren Sie in den letzten 5 Jahren in ärztlicher Behandlung? *JaNeinWenn Ja, warum?Leiden Sie an Langzeiterkrankungen? *JaNeinWenn Ja, welche?Wie ist Ihr Blutdruck? *NormalTiefHochWeiß ich nichtLeiden Sie an einer der folgenden Erkrankungen? *DiabetesKreislaufbeschwerdenHerzerkrankungenEpilepsiePsychische ErkrankungenNein, an keiner der genanntenNehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? *JaNeinWenn Ja, welche?Wer ist Ihr behandelnder Arzt? *Konsumieren Sie regelmäßig Alkohol? *JaNeinWenn Ja, was und wieviel?Konsumieren Sie regelmäßig Drogen? *JaNeinWenn Ja, was und wieviel?Haben Sie schon einmal daran gedacht, sich das Leben zu nehmen? *JaNeinWeiterWorum geht es Ihnen aktuell am meisten? Beschreiben Sie Ihr Anliegen bitte so, wie es sich für Sie richtig anfühlt.Was hat Sie dazu bewegt, sich gerade jetzt mit Ihrem Thema auseinanderzusetzen? *Woran merken Sie im Alltag besonders, dass dieses Thema Sie belastet? *Was glauben Sie, könnte hinter diesem Thema stehen? *Angenommen, Ihr Thema wäre gelöst - was wäre dann anders in Ihrem Leben? *Was hat Sie bisher daran gehindert, dieses Thema zu lösen? *Gab es in Ihrem Leben bereits Situationen, in denen Sie sich stark, frei oder im Gleichgewicht gefühlt haben? *Gibt es Menschen oder Erfahrungen in Ihrem Leben, die mit Ihrem Thema in Verbindung stehen könnten? *Was wünschen Sie sich von der Hypnose bzw. von unserer Zusammenarbeit? *Gibt es noch etwas, das Ihnen wichtig ist und das wir wissen sollten? *Auf einer Skala von 1 bis 10, wie stark empfinden Sie Ihr Problem? Gewählter Wert: 1 (1 ist niedrig, 10 ist hoch)Auf einer Skala von 1 bis 10, wie groß ist Ihre Bereitschaft zur Veränderung? Gewählter Wert: 1 (1 ist niedrig, 10 ist hoch)Auf einer Skala von 1 bis 10, wie groß ist Ihre Bereitschaft in Hypnose zu gehen? Gewählter Wert: 1 (1 ist niedrig, 10 ist hoch)Was ist Ihr Ziel? Was Ihre Erwartung? *Absenden / Mit dem Absenden dieses Formulars bestätige ich, dass meine Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind.