Fragebogen für Ihren Online – Termin Fragebogen Klaus Buchinger-Wohlgemuth - Hypnosetherapeut & HeilpraktikerHerzlich willkommen zu Ihrem Online-Erstgespräch mit Klaus Buchinger-Wohlgemuth. Damit wir uns optimal auf Ihren Termin vorbereiten und die gemeinsame Zeit bestmöglich nutzen können, bitten wir Sie, diesen Fragebogen vollständig und sorgfältig auszufüllen. Ihre Angaben werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt und ausschließlich im Rahmen unserer therapeutischen Arbeit verwendet. Je offener und genauer Sie die Fragen beantworten, desto individueller und wirkungsvoller kann Ihr Termin gestaltet werden. Vielen Dank für Ihre Mitwirkung und Ihr Vertrauen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Name *VornameNachnameGeburtsdatum *Adresse *Adresse Zeile 1Anschrift ZusatzStadtRegionPostleitzahl--- Wähle country ---AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeschBarbadosBelarusBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivien (Plurinationaler Staat)Bonaire, Sint Eustatius und SabaBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCabo VerdeChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoDeutschlandDominicaDominikanische RepublikDschibutiDänemarkEcuadorEl SalvadorElfenbeinküsteEritreaEstlandEswatini (Königreich)Falklandinseln (Malwinen)FidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFäröerGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIran (Islamische Republik)IrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKaimaninselnKambodschaKamerunKanadaKasachstanKatarKeniaKirgisistanKiribatiKokosinseln (Keelinginseln)KolumbienKomorenKongo (Demokratische Republik)Kongo (Republik)Korea (Demokratische Volksrepublik)Korea (Republik)KosovoKroatienKubaKuwaitLaos (Demokratische Volksrepublik)LesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshallinselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldau (Republik)MonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonien (Republik)NorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina (Staat)PanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRusslandRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlowakeiSlowenienSomaliaSpanienSpitzbergen und Jan MayenSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Martin (französisch)St. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSyrien (Arabische Republik)São Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdsudanTadschikistanTaiwan, Republik ChinaTansania (Vereinigte Republik)ThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechienTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiUSAUgandaUkraineUngarnUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadt (Staat)Venezuela (Bolivarische Republik)Vereinigte Arabische EmirateVereinigtes Königreich von Großbritannien und NordirlandVietnamWallis und FutunaWeihnachtsinselWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorialguineaÄthiopienÅlandinselnÖsterreichLandE-Mail-Adresse *Telefonnummer *Beruf *Familienstand *Kinder *Spezielle Informationen zur FamilieWie sind Sie auf mich aufmerksam geworden? *Haben Sie Erfahrung mit Hypnose? *JaNeinWenn Ja, warum und was wurde gemacht?Sind Sie oder waren Sie in den letzten 5 Jahren in ärztlicher Behandlung? *JaNeinWenn Ja, warum?Leiden Sie an Langzeiterkrankungen? *JaNeinWenn Ja, welche?Wie ist Ihr Blutdruck? *NormalTiefHochWeiß ich nichtLeiden Sie an einer der folgenden Erkrankungen? *DiabetesKreislaufbeschwerdenHerzerkrankungenEpilepsiePsychische ErkrankungenNein, an keiner der genanntenNehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? *JaNeinWenn Ja, welche?Wer ist Ihr behandelnder Arzt? *Konsumieren Sie regelmäßig Alkohol? *JaNeinWenn Ja, was und wieviel?Konsumieren Sie regelmäßig Drogen? *JaNeinWenn Ja, was und wieviel?Haben Sie schon einmal daran gedacht, sich das Leben zu nehmen? *JaNeinWelche Themen oder Herausforderungen möchten Sie im Rahmen der Hypnosetherapie bearbeiten? *Was haben Sie bereits unternommen, um diese Probleme zu lösen oder zu lindern?Gibt es körperliche Symptome? *JaNeinWenn Ja, welche? Gibt bei groß Was behindert Sie im Alltag und im beruflichen Leben am meisten? *Was ist das Schlimmste, was Ihnen geschehen könnte? *Welche zwei Personen haben in Ihrem Leben tiefe Enttäuschungen bei Ihnen ausgelöst? *Auf einer Skala von 1 bis 10, wie stark empfinden Sie Ihr Problem? Gewählter Wert: 1 (1 ist niedrig, 10 ist hoch)Auf einer Skala von 1 bis 10, wie groß ist Ihre Bereitschaft zur Veränderung? Gewählter Wert: 1 (1 ist niedrig, 10 ist hoch)Auf einer Skala von 1 bis 10, wie groß ist Ihre Bereitschaft in Hypnose zu gehen? Gewählter Wert: 1 (1 ist niedrig, 10 ist hoch)Was ist Ihr Ziel? *Was ist Ihre Erwartung? *Gibt es darüber hinaus noch etwas, das Sie uns mitteilen möchten?Absenden / Mit dem Absenden dieses Formulars bestätige ich, dass meine Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind.
